一、眼周炎症
急性眼周炎症包括眼眶蜂窝织炎、泪囊炎、眼眶假瘤及昆虫叮咬。
1.眼眶蜂窝织炎
眶隔前的组织发生炎症时称为眶隔前蜂窝织炎,会出现眼睑红肿而不会出现眼球运动受限、眼球突出、瞳孔改变或视力下降。当出现眼球活动受限或复视时意味着眼眶蜂窝织炎的可能。眼眶内组织水肿导致眼球被推向前而出现眼球突出,视神经感染会导致视力减退,或瞳孔的支配神经受影响时出现瞳孔改变。然而,在眼睑水肿严重的情况下一些表现是难以鉴别的。眶隔前蜂窝织炎的发病原因包括之前发生的眶周创伤或昆虫的叮咬。眼眶蜂窝织炎最常见的致病菌是金*色葡萄球菌、化脓性链球菌及肺炎链球菌。厌氧菌被疑为慢性迁延性鼻窦疾病伴发的眼眶蜂窝织炎的病因。
治疗方法:左氧氟沙星mg,1/d;或环丙沙星mg,2/d;或头孢氨苄mg,4/d。眼眶蜂窝织炎可能会导致致命性的中枢神经系统感染,应该给予紧急转送。
2.泪囊炎
即泪囊的感染,可以酷似眶隔前蜂窝织炎的表现,但红肿及触痛仅局限在眼平面以下,高于泪囊及鼻泪管的区域。常常暗示泪囊与鼻腔之间的通道阻塞了。用手术使通道重新开放常常在急性感染被控制后实施,急性泪囊炎最常见的病原体是金*色葡萄球菌、链球菌及(儿童)流感嗜血杆菌。
治疗使用左氧氟沙星mg,1/d;环丙沙星mg,1/d;或阿莫西林/克拉维酸mgmg,1/8h。24~48h后病情加重,应当给予紧急转送。
3.眼周昆虫叮咬
眼周的昆虫叮咬与眶隔前蜂窝织炎非常相像。尽管叮咬会导致继发性感染,但其本身也会引起明显的红肿。诊断线索包括昆虫叮咬史或叮咬部位的眼周创伤性丘疹。对叮咬的部位应给予冰敷或冷敷,如果怀疑有继发感染加用左氧氟沙星mg,1/d;或头孢氨苄mg,4/d。
4.眼眶假瘤
是一种与眼眶蜂窝织炎极像的眼眶炎性疾病。这两种疾病的鉴别诊断是很困难的,它最典型的是没有副鼻窦炎的病史。在户外环境中治疗给予左氧氟沙星mg,1/d,并且安排紧急转送。如果对抗生素治疗没有效果,也没有感冒或中枢神经系统波及的迹象,并且发病24~48h后仍无法进行转送时应当加用泼尼松80mg/d。如果开始泼尼松治疗,它的疗效应当在48h后加以评估。如果疼痛、充血、水肿或眼球突出有所减轻,则治疗应当持续到完成转送。如果48h后没有效果泼尼松应当不用减量而直接停用。
二、外眼炎症
1.眼睑炎
眼睑炎常被误诊为结膜炎,可以通过病史来进行鉴别。眼睑炎一般是双侧发病,可反复加重,在睫毛的根部会发生慢性脱屑及皮肤发炎,且有时会伴有严重的细菌感染。眼睑炎也可以伴发皮肤疾病,如脂溢性皮炎或红斑性痤疮。患者常常会有慢性眼痒及烧灼感,也会出现视物模糊在醒着时眼中过多黏液性分泌物的症状。
眼睑炎的治疗应当集中在睑缘上。氧氟沙星或红霉素眼膏应当在睡觉时被薄薄地涂在睑缘上,治疗4周。眼睑清洁要集中于减少睑缘上皮屑的数量并且对眼睑进行温湿敷每天1~4次,每次5~10min,接着轻轻地擦去湿化的睫毛碎屑。人工泪液常常可以减轻与眼睑炎伴发的“干眼”症状
2.结膜炎
结膜炎是最常见的外眼炎症,分为传染性及过敏性2种。传染性结膜炎的病因包括细菌、病*、衣原体、真菌和寄生虫。急性过敏性结膜炎也常可以在户外环境中遇到。结膜炎诊断的关键是结膜充血、分泌物或流泪现象,角膜荧光素染色为阴性表现。但过敏性结膜炎可以不产生明显的分泌物,双侧对称的,强烈的眼痒及眼部或全身的过敏史有助于确定诊断。传染性结膜炎则常会伴发有上呼吸道感染(URD的症状体征或是与近期患过结膜炎的其他人的接触史。
治疗方法:
①如果有*色分泌物时使用0.3%氧氟沙星、0.3%妥布霉素滴眼液或环丙沙星滴眼液(1滴,4/d,连用5d)。
②如果有流泪或水样分泌物时,提示为病*性结膜炎,治疗给予人工泪液及冷敷来替代抗生素治疗。由于病*性结膜炎可以在人群中迅速传播,所以患者应当被告知要采取隔离措施。
③流行性角结膜炎(EKC)会有一个很长的病程,另外由于角膜的波及会使患者非常不适,可以使用太阳镜作为辅助治疗。托品酰胺1滴,每天2~4次,可用来减轻不适感。
④怀疑过敏性结膜炎时应当给予冷敷及全身的抗组胺治疗。严重的眼痒应当给予3d剂量的泼尼松龙治疗,用法为1滴,4/d。
⑤超急性结膜炎伴有明显的眼睑水肿、结膜充血、及大量脓性分泌物时,医务人员应当警惕淋球菌性结膜炎的可能性,应当给予迅速转送。
细菌性及病*性结膜炎有高度的传染性,患有传染性结膜炎的病人应当被告知这一情况并且强调预防传染的重要性
3.单纯疱疹病*性角膜炎
诊断的必要条件是出现特征性树枝状的荧光素染色形态。患者常常会有单纯疱疹病*(HSV)性角膜炎的既往史。治疗上给予1%三氟胸苷滴眼液,9/d。治疗应当持续到角膜染色消失后用药频率减少至4/d再用1周为止。由于三氟胸苷滴眼液需要冰箱冷藏,因此它无法在户外活动中随身携带。如果估计到转送时间很长时,应当在1min之内分别滴用3~5次丁卡因以麻醉角膜并用细棉签在上皮病灶处进行清创。由此导致的上皮缺损应按照角膜擦伤”章节所述方法给予治疗
4.巩膜炎
分为浅层和深层2种。浅层巩膜炎是一种发生在结膜和巩膜之间眼组织的一种良性的、自限性的炎症。表现为扇形充血而没有分泌物。有既往发作史。症状一般较轻或缺如。深层巩膜炎症状是眼痛、畏光、巩膜充血及流泪巩膜炎常与风湿性疾病伴发,其表现可以是结节状或弥漫性的。
浅层巩膜炎是自限性的,不用治疗3~4周后也可自愈。如果症状比较严重,用泼尼松龙滴眼液,4/d,连用3d。在户外环境中深层巩膜炎的治疗应当首选局部泼尼松龙滴眼液,醒着时每小时1次,如果条件允许的话给予NSAID治疗。如果在24~48h没有改善,应当加用泼尼松每天80mg,口服且维持到紧急转送完成时为止
三、内眼炎症
1.急性闭角型青光眼
眼内压正常范围是10~21mmHg。急性闭角型青光眼发作时,眼压可以升高到50或60mmHg或更高。在户外环境中诊断闭角型青光眼最重要的依据是疼痛的类型及瞳孔的形态。闭角型青光眼导致的疼痛常常是严重的,定位不是很准确且不能被局部麻醉药明显地减轻。在急性闭角型青光眼发作时,瞳孔通常是中度散大(6~7mm)并且视力通常会减退。这种疾病一般发生于50岁以上的老年人,亚裔血统的人更加常见。患者常会有一个早期的短暂眼痛病史,可以出现恶心及呕吐。一些户外救援队目前配备着便携式装置如(Tono~Pen)笔式眼压计可以用来测量眼内压。
一般的治疗方法是局部降眼压药及激光虹膜切除术,这样可以使房水绕开瞳孔阻滞区,从而解除了房角的关闭因此降低了眼内压。在户外环境中,可用的治疗方法是2%匹罗卡品1/15min滴眼一次,共4次,接着要两只眼均点药,4/d,这是因为对侧眼很有可能随后也发生闭角型青光眼匹罗卡品单独使用可以成功地解除房角关闭并降低眼内压,但却不是一种有效的治疗方法,这是因为瞳孔括约肌的缺血妨碍了匹罗卡品发挥其缩瞳作用。如果可能应加上口服乙酰唑胺mg,4/d。如果疼痛仍不能缓解应进行紧急转送,这是因为极高的眼压即使只有1天也会导致永久的视神经损害并丧失视力。
2.非创伤性虹膜炎
非创伤性虹膜炎的症状和体征包括疼痛、眼红、畏光、睫状充血及视力减退,不依靠裂隙灯也能做出诊断。常会有既往史。非创伤性虹膜炎明显要比创伤性虹膜炎更严重,但它的程度从轻度到极重度均可发生,而且典型的是不能被局部麻醉药所缓解。荧光素染色为阴性且瞳孔通常会缩小,凭此可有助于虹膜炎与闭角型青光眼相互鉴别。临床上虹膜炎比闭角型青光眼更加常见,且可以与一些全身性的感染及炎症性疾病伴随发生。在户外环境中,重要的是迅速地给予1%泼尼松龙在患者醒着时每小时1次治疗。如果炎症严重时加用0.5%托品酰胺1滴1/d1~4次用以减轻疼痛及防止瞳孔后粘连。如果疼痛不能在24~48h之内缓解,那么应加用泼尼松每天80mg口服。应当迅速转送,以防止瞳孔后粘连及眼内压急剧升高。